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如何评估血液透析的充分性

血透充分性的评估指标包括:溶质的清除情况(如小分子、中分子和大分子物质的清除率)、干体重的评估、血压的控制、常见并发症及合并症(如贫血、酸中毒和肾性骨病)的控制、营养状态的评估及患者身心健康状况的评价等。  

小分子毒素的清除  
尿素作为小分子尿毒症毒素的代表,不仅易于检测,还与尿毒症症状密切相关。但研究显示,透析前的尿素及肌酐水平虽与患者营养状态相关,并不能反映预后;而透析时的尿素清除效率与长期预后直接相关。 

反映患者单次透析尿素清除效率的指标有尿素清除率(URR)和尿素清除指数(Kt/V)。Kt/V是目前公认的尿素清除效率模型,Kt代表透析器对尿素的清除率,但须实时测定或通过透析前后血浆尿素浓度的变化计算实际的Kt/V;而URR是一种计算尿素清除效率比较简便的公式,反映透析前后血浆尿素的下降百分比。  

虽然尿素清除效率与患者预后密切相关,但这并不表示只要Kt/V达标就能缩短透析时间或减少透析频率。研究示,在Kt/V值相等的患者中,每周总透析时间短者的死亡率高于总透析时间长者。这是因为长时间的透析可清除更多的磷,使透析间期的容量波动得更小、血压控制得更好,从而使透析中不良事件的发生率降低,心血管事件发生减少。对于无残肾功能者,每周至少行3次(每次4h)标准透析;对于患严重的心血管合并症且全身状况较差者,可适当延长每次透析的时间或增加透析频率。

中分子和大分子物质的清除  
研究表明,在小分子毒素的清除超过一定范围后,并不能持续改善患者的生存,这提示中分子和大分子毒素在尿毒症并发症的发生中也起着重要作用。  

传统的低通量透析无法清除中分子及体积更大的溶质。越来越多证据显示,使用高通量透析器或增加对流的透析模式可有效清除与体内慢性炎症和心血管疾病密切相关的大、中分子毒素,并改善高危患者预后。因此,在有限的医疗资源范围内,应尽量开展高通量透析,尤其对高危患者,可降低其并发症的发生率及死亡率。  

水分的清除  
大多数血透患者的高血压与体内高容量负荷有关,而高血压、高容量负荷是加重其左室肥厚、心力衰竭、冠心病的重要原因。但部分患者体内低容量也可导致反复低血压及心脑血管事件的发生率和死亡率增加。因此,精确地清除体内多余的水分是充分透析的重要环节。若透析患者在透析脱水后达到正常容量状态,即达到干体重,则此时,患者血压正常,无容量负荷过重的表现,亦无低容量相关的不良事件发生。

干体重的评估  
目前,准确判断干体重仍是临床医生的一个挑战。对于有症状但临床判断容量有困难的患者,在透析过程中可利用血透机的在线血容量监测(BVM)功能了解其容量负荷状况。若透析后血容量比透析前下降<10%,则认为其存在容量过高情况,可逐渐下调透析后体重;若透析中,患者常出现血压下降、肌肉痉挛等症状,且BVM下降>15%,则提示其可能存在容量过低状况,须上调透析后体重。但此方法的准确性较差。近年来,产生了一种利用生物电阻抗仪来测定干体重的新方法,其敏感性与准确性较上述方法有很大进步,且客观、方便、重复性好,有很好的临床应用前景。  

常见并发症的有效治疗 
除充分清除尿毒症患者体内毒素和水分以外,充分透析还包括对各种透析并发症的合理治疗与管理及对患者心理问题的关怀与干预。只有对患者进行全面管理及合理、规范的治疗,才能真正达到充分透析、改善患者生活质量、降低死亡率的目的。

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